Zapalenie rozcięgna podeszwowego

Wstęp

Zapalenie rozcięgna podeszwowego (ang. plantar fasciitis) to stan zapalny lub przeciążeniowy struktury zwanej rozcięgnem podeszwowym – to gruba taśma tkanki łącznej, która biegnie od guza piętowego (pięty) do palców i wspiera łuk podłużny stopy.

Tradycyjnie schorzenie to określano mianem „zapalenia powięzi” ponieważ uważano, że ma ono mechanizm zapalny. Jednak nowe odkrycia wskazują na brak komórek zapalnych, dlatego uważa się je za chorobę zwyrodnieniową, a nie stan zapalny.

Rozcięgno podeszwowe odgrywa ważną rolę w prawidłowej biomechanice stopy.
Samo rozcięgno jest ważne, ponieważ zapewnia wsparcie łuku stopy i amortyzuje wstrząsy.

Patologia ta charakteryzuje się ostrym bólem o początku w przyśrodkowej części pięty, który nasila się podczas obciążania stopy oraz po okresach odpoczynku lub nieobciążania stopy. Zapalenie rozcięgna podeszwowego często ma charakter przewlekły, a objawy utrzymują się przez okres dłuższy niż rok.

Ból w okolicy podeszwowej pięty może mieć wiele różnych przyczyn, poza rozcięgnem podeszwowym, dlatego też termin „ból pięty” najlepiej sprawdza się w szerszym kontekście przy omawianiu tego i powiązanych z nim patologii.

Anatomia klinicznie istotna

Rozcięgno podeszwowe to grube, włókniste rozcięgno, które ma swój początek w guzku przyśrodkowym kości piętowej. Rozciąga się ku przodowi, przyczepiając się do głębokich, krótkich więzadeł poprzecznych głów kości śródstopia i dzieląc się na pięć pasm palców w stawach śródstopno-paliczkowych. Grubsza, centralna część rozcięgna podeszwowego przechodzi w pięć pasm, które otaczają ścięgna zginaczy w miejscu, gdzie przechodzi nad pięcioma główkami kości śródstopia.

Ból rozcięgna podeszwowego może mieć charakter przyczepowy lub może obejmować zarówno większe pasmo centralne, jak i pasma przyśrodkowe i boczne powięzi.

Podczas przenoszenia ciężaru:

Kość piszczelowa obciąża stope i wytwarza napięcie poprzez rozcięgno podeszwowe (mechanizm windy).

Napięcie wytwarzane w rozcięgnie podeszwowym zapewnia niezbędną stabilność obciążonej stopy przy minimalnej aktywności mięśni.

Etiologia

Często objawia się urazem przeciążeniowym, głównie z powodu powtarzających się przeciążeń powodujących mikrouszkodzenia rozcięgna podeszwowego, ale może również wystąpić w wyniku urazu lub innych przyczyn wieloczynnikowych.

Istnieje wiele czynników ryzyka bólu podeszwowego pięty, w tym między innymi:

Zwiększony zakres zgięcia podeszwowego
Deformacje stopy wydrążonej lub płaskiej
Stopa płaska może powodować zwiększone obciążenie przyczepu rozcięgna podeszwowego
Stopa wydrążona może powodować nadmierne obciążenie pięty, ponieważ stopa nie wygina się skutecznie ani nie amortyzuje wstrząsów.
Nadmierna dynamiczna pronacja lub supinacja stopy.
Czynności wymagające obciążenia/przenoszenia ciężaru ciała, takie jak długotrwałe stanie, bieganie, skakanie itp.
Nieprawidłowo dopasowane buty
Podwyższony wskaźnik masy ciała (BMI)
Obecność ostrogi piętowej
Cukrzyca (i/lub inne schorzenie metaboliczne)
Różnica długości kończyn dolnych
Napięcie i/lub osłabienie kompleksu mięśnia brzuchatego łydki i płaszczkowatego, ścięgna Achillesa i mięśni wewnętrznych stopy

Przegląd systematyczny z 2016 roku wykazał silne dowody na 3 powiązania z zapaleniem rozcięgna podeszwowego;

pogrubienie rozcięgna podeszwowego,
obecność ostrogi piętowej i wysokie BMI u osób nieuprawiających sportu.

Około 50% pacjentów z tym schorzeniem ma również ostrogi piętowe, chociaż nie są one przyczyną schorzenia. Zapalenie rozcięgna podeszwowego jest często związane z biegaczami i osobami starszymi, ale inne czynniki ryzyka obejmują otyłość, zanik poduszki piętowej, starzenie się oraz pracę wymagającą długotrwałego stania i obciążania stawów.

Epidemiologia

Zapalenie rozcięgna podeszwowego jest najczęstszą przyczyną bólu pięty zgłaszanego pacjentów

Dotyczy 4%–7% populacji
Najczęstsze i szczytowe występowanie występuje u osób w wieku 40–60 lat i stanowi 15% urazów stóp w populacji ogólnej
Szacuje się, że stanowi 8% wszystkich urazów biegowych
83% tych pacjentów to aktywni, pracujący dorośli w wieku od 25 do 65 lat.
11–15% wszystkich objawów stóp wymaga profesjonalnej opieki medycznej
W jednej trzeciej przypadków ból może występować obustronnie
Średni epizod bólu pięty podeszwowej trwa dłużej niż 6 miesięcy i dotyczy do 10–15% populacji.
Około 90% przypadków jest skutecznie leczonych zachowawczo

Badanie fizykalne

Pacjenci mogą odczuwać miejscową bolesność punktową wzdłuż przednio-przyśrodkowej powierzchni kości piętowej, ból przy stawianiu pierwszych kroków rano lub dyskomfort po wysiłku fizycznym
Ból spowodowany zapaleniem rozcięgna podeszwowego jest szczególnie nasilony podczas zgięcia grzbietowego palców, co dodatkowo rozciąga rozcięgno podeszwowe. W związku z tym każda aktywność, która zwiększa rozciąganie rozcięgna podeszwowego – taka jak chodzenie boso bez podparcia łuku stopy, wchodzenie po schodach lub chodzenie na palcach – może nasilać ból.
Badanie kliniczne uwzględnia historię choroby pacjenta, aktywność fizyczną, objawy bólu stóp i inne czynniki.

Badanie obrazowe rzadko jest potrzebne do wstępnej diagnozy zapalenia rozcięgna podeszwowego. Ultrasonografia i rezonans magnetyczny są zarezerwowane dla przypadków opornych na leczenie lub w celu wykluczenia innych patologii pięty; stwierdzenie zwiększonej grubości rozcięgna podeszwowego i nieprawidłowej tkanki sygnalizuje rozpoznanie zapalenia rozcięgna podeszwowego

Należy zwrócić uwagę na następujące objawy:

Występuje poprzez palpację guzka piętowego przyśrodkowego podeszwowego w miejscu przyczepu rozcięgna podeszwowego do kości piętowej.
Ból występuje przy biernym zgięciu grzbietowym stopy i palców.
Test – bierne zgięcie grzbietowe pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego (test mający na celu wykrycie objawów w obrębie rozcięgna podeszwowego poprzez maksymalne rozciągnięcie), wynik dodatni w przypadku ponownego wystąpienia bólu

Do objawów wtórnych mogą należeć:

Naciągnięcie ścięgna Achillesa, stopa płaska lub wydrążona.
Zmieniony chód (należy szukać czynników biomechanicznych, które mogą predysponować pacjenta do problemów z rozcięgnem podeszwowym) lub czynniki predysponujące wymienione wcześniej.
Otyłość
Długotrwałe obciążanie kończyny związane z pracą

Obraz kliniczny

Ból pięty podczas stawiania pierwszych kroków rano po przebudzeniu lub po długim okresie odciążenia stopy lub na początku treningu
Tkliwość w przedniej, przyśrodkowej części pięty.
Ograniczone zgięcie grzbietowe i napięte ścięgno Achillesa.
Może występować utykanie lub preferencja do chodzenia na palcach.
Ból zwykle nasila się podczas chodzenia boso po twardych powierzchniach i podczas wchodzenia po schodach.
U wielu pacjentów mógł wystąpić nagły wzrost aktywności przed wystąpieniem objawów.

Procedura diagnostyczna

Ultrasonografia jest najczęściej stosowaną metodą obrazowania w tym schorzeniu, często oceniając grubość rozcięgna podeszwowego. Metaanalizy wykazały, że u pacjentów z zapaleniem rozcięgna podeszwowego rozcięgno podeszwowe jest średnio o 2,16 mm grubsze w porównaniu z grupą kontrolną, zazwyczaj mierząc 4,0 mm lub więcej

Badanie ultrasonograficzne powinno być uważane za metodę pierwszego wyboru w ocenie schorzeń rozcięgna podeszwowego (PF) ze względu na jego przystępną cenę, szybkość, możliwości dynamicznego obrazowania, wysoką rozdzielczość wizualizacji rozcięgna podeszwowego oraz możliwość porównania ze stroną przeciwną. Konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie mogą ujawnić kilka pośrednich wskaźników schorzeń rozcięgna podeszwowego i powinny być analizowane nawet wtedy, gdy pacjenci są diagnozowani z innych powodów. Chociaż rezonans magnetyczny (MRI) jest wiarygodnym badaniem szczegółowo obrazującym anatomię tkanek miękkich i kości podeszwy oraz umożliwia dokładną diagnostykę schorzeń rozcięgna podeszwowego, jest kosztowny i powinien być traktowany jako opcja obrazowania drugiego rzutu.

Leczenie zapalenia rozcięgna podeszwowego

Postępowanie medyczne

W leczeniu objawów należy stosować metody zachowawcze:

Należy zalecić względny odpoczynek od intensywnych aktywności, w zależności od poziomu bólu
Podejście farmakologiczne: doustne lub miejscowe NLPZ mogą być stosowane w celu złagodzenia bólu
Lód po aktywności fizycznej również pomoże złagodzić ból.
Głęboki masaż łuku podeszwowego i wkładki.
W połączeniu z powyższymi metodami można przepisać wkładki do butów
Należy poinstruować pacjentów w zakresie prawidłowego rozciągania rozcięgna podeszwowego, ścięgna Achillesa, mięśnia brzuchatego łydki i mięśnia płaszczkowatego.

Jeśli ból nie ustępuje po leczeniu zachowawczym:

Zastrzyki z kortykosteroidów

okazały się skuteczniejsze w porównaniu z placebo lub brakiem leczenia w łagodzeniu bólu po miesiącu, ale efekty te nie utrzymywały się przez dłuższy czas. Ogólnie rzecz biorąc, zgodnie z niedawnym przeglądem systematycznym, nie mają one istotnego wpływu ani na ból, ani na grubość rozcięgna podeszwowego. Osocze bogatopłytkowe (PRP)

Operacja powinna być ostatecznością, jeśli proces ten stał się przewlekły, a inne, mniej inwazyjne terapie zawiodły. Ważne jest, aby zaawansowane i inwazyjne techniki łączyć z terapiami zachowawczymi. Endoskopowa fasciotomia podeszwowa

Postępowanie fizjoterapeutyczne

Ważnym narzędziem jest edukacja pacjenta:

Pacjentów należy poinformować, że poprawa objawów może trwać tygodnie, a nawet miesiące, w zależności od rodzaju urazu.
Powinni oni przestrzegać zaleceń fizjoterapeuty, takich jak początkowe odpoczywanie od czynności powodujących dolegliwości, przykładanie lodu do bolącego obszaru oraz rozciąganie mięśni łydki i podeszwy.
Podkreślić znaczenie domowego planu ćwiczeń.

Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej zawierają zalecane interwencje fizjoterapeutyczne oparte na dostępnych dowodach naukowych. Do najbardziej zalecanych interwencji fizjoterapeutycznych należą terapia manualna, rozciąganie, taping, ortezy stóp i szyny ortopedyczne.

Terapia manualna powinna obejmować mobilizację tkanek miękkich i stawów.
Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe może być pomocne w łagodzeniu bólu.
Techniki Aktywnego Uwalniania
Rozciąganie powinno obejmować rozcięgno podeszwowe oraz zespół mięśnia brzuchatego łydki i płaszczkowatego.
Terapia Tecar i laseroterapia o wysokiej intensywności (HILT)
Terapia falą uderzeniową
Zgodnie z Wytycznymi Praktyki Klinicznej, ultradźwięki, elektroterapia i suche igłowanie nie są zalecane.
Obuwie powinno obejmować buty z podeszwą typu rocker.

Podobnie jak w leczeniu tendinopatii, trening siłowy z dużym obciążeniem wydaje się być skuteczny w leczeniu zapalenia rozcięgna podeszwowego. Trening siłowy z dużym obciążeniem może pomóc w szybszej redukcji bólu i poprawie funkcji. Przegląd systematyczny sugeruje, że istnieją niewielkie dowody potwierdzające skuteczność treningu mięśni stóp u pacjentów z zapaleniem rozcięgna podeszwowego.