Zespół kanału stępu

Definicja/Opis

Zespół cieśni stępu (TTS) to neuropatia uciskowa nerwu piszczelowego tylnego. Tunel znajduje się za kostką przyśrodkową stawu skokowego, pod troczkiem zginaczy. Objawy obejmują ból promieniujący do stopy, który zazwyczaj nasila się podczas chodzenia (lub aktywności z obciążeniem).

Anatomia klinicznie istotna

Kanał stępu to kanał łączący kostkę przyśrodkową, kość skokową, kość piętową i troczek zginaczy – włóknistą warstwę biegnącą od kostki przyśrodkowej do kości piętowej. Tunel zawiera:

Ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego
Ścięgno mięśnia zginacza palców długiego
Tętnicę i żyłę piszczelową tylną
Nerw piszczelowy
Ścięgno mięśnia zginacza palucha długiego
Nerw piszczelowy dzieli się na dwie gałęzie końcowe – nerw podeszwowy przyśrodkowy i boczny – przechodząc przez kanał stępu.

Zespół cieśni stępu (TTS) to rzadka neuropatia uciskowa nerwu piszczelowego lub jednej z jego gałęzi, przebiegająca pod troczkiem zginaczy.

W literaturze dotyczącej TTS nerw piszczelowy jest również nazywany nerwem piszczelowym tylnym, a TTS znany jest również jako neuralgia nerwu piszczelowego tylnego.

Epidemiologia/Etiologia

Zespół cieśni stępu jest spowodowany wszelkiego rodzaju uwięźnięciem lub uciskiem nerwu piszczelowego lub jego gałęzi podeszwowych. W wielu przypadkach przyczyna jest idiopatyczna lub pourazowa. Lau, M.D. i wsp. oszacowali, że 20–40% przypadków ma charakter idiopatyczny. Do 10% wszystkich przypadków jest wynikiem następujących chorób: artrozy, zapalenia pochewek ścięgnistych i reumatoidalnego zapalenia stawów.

Inne rzadkie przyczyny to cukrzyca, niedoczynność tarczycy, dna moczanowa, mukopolisacharydozy i (bardzo rzadko) hiperlipidemia.

Niektóre mięśnie lub ścięgna, przyśrodkowo od kości skokowej, mogą uciskać nerw piszczelowy z powodu przerostu. Jak wspomniano w części „Anatomia”, ścięgno mięśnia zginacza długiego palucha przechodzi przez kanał stępu wraz z naczyniami krwionośnymi, nerwem piszczelowym i innymi mięśniami. Gdy w jednym z tych mięśni jest przerośnięty, ciśnienie w kanale stępu wzrasta. Czasami może to nawet doprowadzić do wejścia brzuśca mięśnia zginacza długiego palucha do kanału stępu. Może to spowodować nadmierną stymulację nerwu piszczelowego lub jego gałęzi. W zależności od tego, który nerw jest uciskany, pacjent może odczuwać różne nieprzyjemne doznania w stopie.

Niektóre osoby rodzą się z mięśniami dodatkowymi. Te odchylenia od normy mogą wyrządzić więcej szkody niż pożytku. Mięśnie te niekoniecznie są pomocne, ale jest pewne, że zajmują miejsce w stopie. Podobnie jak przerost mięśni w przyśrodkowej części kostki, może to uciskać nerw piszczelowy, co może prowadzić do przewlekłego bólu.

Operacja lub przeciążenie stawu skokowego może powodować miejscowy stan zapalny i obrzęk, co ponownie powoduje ucisk na nerw piszczelowy. Udowodniono, że sporty, w których sprinty i skoki odgrywają znaczącą rolę, są predysponujące do wystąpienia TTS. Osoby z płaskostopiem są bardziej narażone na rozwój tego zespołu.

Warto wspomnieć, że zespół cieśni stępu jest stosunkowo rzadką jednostką kliniczną, często może być błędnie diagnozowany zarówno u dzieci, jak i u dorosłych ze względu na niski wskaźnik podejrzliwości lekarza. McSweeney i Cichero (2015) również stwierdzają w swoim przeglądzie, że częstość występowania TTS nie jest znana, ale jest ona większa u kobiet niż u mężczyzn, głównie u dorosłych. TTS występuje również częściej u sportowców i osób narażonych na długotrwałe obciążenie, w tym stanie, chodzenie lub intensywną aktywność fizyczną. Płaskostopie/nadmierna pronacja może zaburzać struktury anatomiczne w obrębie kanału stępu, prowadząc do fizycznego zmniejszenia przestrzeni i wzrostu napięcia nerwu. Jest to jeden z najczęstszych czynników zewnętrznych powodujących TTS. Złagodzenie bólu/dolegliwości można uzyskać poprzez odpoczynek lub neutralne unieruchomienie stopy i kostki oraz noszenie lużnego obuwia. Najczęstszą przyczyną jest ucisk zewnętrzny spowodowany obuwiem lub ciasnymi gipsowymi opatrunkami.

Podsumowując:

Częstość występowania jest nieznana
Zgłasza się większą częstość występowania u kobiet niż u mężczyzn
Może wystąpić w każdym wieku.
- Przyczyny TTS obejmują:
  - Powtarzające się czynności przeciążeniowe, takie jak bieganie, nadmierne chodzenie lub stanie
  - Urazy, takie jak złamania, zwichnięcia lub naciągnięcia
  - Szpotawość lub koślawość pięty
  - Zwłóknienie
  - Nadwaga
  - Zmiany zajmujące przestrzeń w okolicy kanału stępu, takie jak ganglion, guzy, obrzęk, osteofity lub żylaki
  - Zapalenie ścięgien
  - Choroby układowe powodujące zapalenie stawu skokowego lub uszkodzenie nerwów (np. cukrzyca, zapalenie stawów)
  - Wiele przypadków (20–40%) ma charakter idiopatyczny.

Obraz kliniczny

Można zaobserwować pieczenie, mrowienie lub ból w przyśrodkowej części kostki i/lub powierzchni podeszwowej stopy, a także miejscową tkliwość za kostką przyśrodkową. Objawy zwykle nasilają się przy wymuszonej ewersji i zgięciu grzbietowym stopy.

W postępującym lub przewlekłym przypadku można zaobserwować osłabienie mięśni odwodzicieli i zginaczy palców. U pacjentów mogą również występować bóle nocne, które wybudzają ich ze snu, a także bóle nasilające się podczas dłuższego chodzenia.

Diagnostyka różnicowa

TTS może objawiać się podobnie do innych schorzeń kończyn dolnych, a najczęstszą diagnozą różnicową jest zapalenie rozcięgna podeszwowego, ponieważ u tych pacjentów występuje również ból pięty w okolicy podeszwowej. Oprócz zapalenia rozcięgna podeszwowego (w którym TTS jest często błędnie diagnozowany), polineuropatii, zespołów korzeni nerwowych L5 i S1, metatarsalgii Mortona, zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych należy także odróżnić od zespołu cieśni stępu. Najczęstszą przyczyną jest dysfunkcja ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego.

Neuropatia – Większość osób doświadczyła kiedyś uczucia tzw. śpiących kończyn, zwykle określanego jako parestezje. Uczucie to może również nasilać się z powodu stanu chorobowego, takiego jak polineuropatia. Wtedy pacjent nie jest w stanie opanować tego drętwienia i mrowienia. Jest to schorzenie, które często występuje w dłoniach lub stopach. Objawy parestezji stóp są bardzo podobne do objawów TTS.

Niedokrwienie – niedobór dopływu tlenu do tkanek nazywa się niedokrwieniem. Trwałe uszkodzenie może wystąpić, gdy dopływ ten jest wstrzymany przez dłuższy czas. Wraz z niedoborem tlenu w nerwach, ich funkcjonalność stopniowo maleje. Skutki długotrwałego niedokrwienia mogą być katastrofalne. Jeśli jednak przyczyną jest brak przepływu krwi i zostanie on znormalizowany z czasem, uszkodzenia mogą być praktycznie niezauważalne. W przypadku nerwów, w niektórych przypadkach może wystąpić trwała parestezja niedokrwienna. Powoduje to niekontrolowane wyładowania neuronów, co daje takie same odczucia jak objawy TTS.

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych – zespół ciasnoty przedziałów powięziowych występuje głównie w obrębie ramienia i podudzia. Może pojawić się po wzroście ciśnienia na lub w obrębie przedziału mięśniowego, a możliwą przyczyną jest przeciążenie niektórych grup mięśni lub nagromadzenie płynu. Nerw piszczelowy przebiega wzdłuż głębokich mięśni łydki z przedziałem. Nadmierne ciśnienie może wywołać niekontrolowane wyładowania tego nerwu. Zespół TTS może zostać błędnie zdiagnozowany jako zespół ciasnoty przedziałów powięziowych, jeśli ucisk nerwu występuje głównie w pobliżu kostki przyśrodkowej. Udowodniono również, że pierwszy z nich może powodować uszkodzenie dystalnego odcinka nerwu piszczelowego. Uszkodzenie w obrębie nerwu lub w jego pobliżu może upośledzać jego funkcję. Dlatego może on dawać takie same objawy jak zespół TTS, gdy zajęty jest nerw w pobliżu kostki przyśrodkowej.

Guz – Ponieważ guz to grupa komórek, które rosną w sposób niekontrolowany i mogą być łagodne, przedrakowe lub złośliwe. Pomimo tych trzech różnic, łączy je to, że niepotrzebnie zajmują miejsce. Ucisk wywoływany przez guz rzadko powoduje problemy w otaczających go tkankach. Może jednak stanowić rozpoznanie różnicowe dla TTS, jeśli nadmiernie pobudza nerw w obrębie kostki przyśrodkowej.

Procedury diagnostyczne

Rozpoznanie TTS opiera się głównie na rozpoznaniu klinicznym, opartym na szczegółowym wywiadzie i badaniu klinicznym. Badania kliniczne przeprowadzane przez fizjoterapeutów to głównie testy prowokacyjne.

Dodatkowe badania obrazowe i elektrofizjologiczne mogą pomóc w diagnozie i dostarczyć dodatkowych informacji przydatnych w planowaniu leczenia. Mogą one obejmować badania elektrodiagnostyczne, zdjęcia rentgenowskie, USG, MRI i tomografię komputerową. Na przykład, w niektórych przewlekłych przypadkach możliwe jest osłabienie, zanik, a nawet paraliż mięśni odwodzicieli i zginaczy palców stopy objawowej. Często jest to trudne do wykrycia klinicznego i dlatego może wymagać skierowania na badania obrazowe lub badania przewodnictwa nerwowego. Należy jednak pamiętać, że tego rodzaju badania nie zastępują badania klinicznego, ale mogą odegrać kluczową rolę w potwierdzeniu lub wykluczeniu podejrzeń.

Jak już wspomniano, samo badanie fizykalne może stanowić wyzwanie, diagnozując przyczynę TTS, a właściwie wielu innych bólów stawu skokowego i pięty. Wynika to ze złożonej anatomii przyśrodkowej części stawu skokowego i tyłostopia, co utrudnia lokalizację objawów w konkretnej strukturze. Na przykład, zwykłe zdjęcia rentgenowskie stawu skokowego są przydatne w wykazaniu nieprawidłowości strukturalnych, takich jak koślawość/szpotawość tyłostopia. Rezonans magnetyczny (MRI) dostarcza dodatkowych szczegółów i jest bardzo dokładny (83%) w badaniu zmian zajmujących przestrzeń.

MRI jest uważane za złoty standard w identyfikacji podejrzenia ucisku kanału stępu spowodowanego obecnością obstrukcyjnych mas, zmian lub guzów. Ten rodzaj obrazowania nie tylko potwierdza obecność podejrzanej zmiany, ale także określa jej głębokość, zakres i marginesy w celu dokładnej charakterystyki. W badaniu przeprowadzonym przez Freya (przeglądniętym przez McSweeney & Cichero, 2015) stwierdzono, że MRI wykazało istotne wyniki u 88% objawowych kandydatów na kanał stępu, pomagając w ten sposób w wnioskowaniu etiologicznym i planowaniu operacji, jeśli zajdzie taka potrzeba. MRI i ultrasonografia o wysokiej rozdzielczości mają zdolność diagnostyczną wykrywania i wskazywania grubości troczka zginaczy, całkowitej głębokości i zawartości kanału stępu, w tym przekroju poprzecznego nerwu piszczelowego tylnego i jego odgałęzień końcowych.

Fig. 3A Kotnis, Harish & Popowich (2011). MRI show ganglion (black arrows) compressing the lateral plantar nerve (white arrowheads).

Fig. 3B Kotnis, Harish & Popowich (2011). US of tarsal tunnel syndrome in a 54-year-old man.

Ultrasonografia stanowi dostępne, przenośne i stosunkowo niedrogie (tańsze niż MRI) narzędzie obrazowania do oceny bólu stawu skokowego i pięty po stronie przyśrodkowej. Ponadto oferuje zaletę porównania ze stroną przeciwną. Chociaż MRI (powyżej) jest uważane za złoty standard, USG jest skuteczne w diagnostyce stanów patologicznych dotyczących stawu skokowego i pięty po stronie przyśrodkowej i dobrze koreluje z MRI. Ultrasonografia jest w stanie zademonstrować złożoną anatomię kanału stępu i pokazać cały przebieg nerwu piszczelowego i jego odgałęzień w stawie skokowym po stronie przyśrodkowej. Jest również skuteczna w identyfikacji zmian zajmujących przestrzeń. Nawet niewielkie zmiany w polu przekroju poprzecznego nerwu mogą zostać wykryte za pomocą USG u pacjentów objawowych.Badania elektrodiagnostyczne mogą również pomóc w diagnostyce zespołu cieśni stępu. Badania te obejmują badania przewodnictwa nerwowego, które oceniają prędkość przewodzenia czuciowego nerwu piszczelowego lub jednej z jego gałęzi, a także amplitudę i czas trwania potencjałów wywołanych ruchowo. Istnieje ograniczona liczba wysokiej jakości badań opartych na dowodach naukowych, które wykazują wysoką czułość i swoistość technik elektrofizjologicznych w zespole cieśni stępu. Zmniejszona amplituda i wydłużony czas trwania odpowiedzi ruchowej są bardziej czułymi wskaźnikami obecności patologii. Niestety, badania te często dają niedopuszczalny poziom wyników fałszywie ujemnych i powinny być stosowane jako ocena uzupełniająca w celu potwierdzenia wyników badania fizykalnego.

Saeed (recenzowany przez McSweeney i Cichero, 2015) omawia dowody na fałszywie dodatnie wyniki w swoim badaniu 70 osób bezobjawowych, a Ahmad i in. (2012) donoszą, że fałszywie ujemne wyniki testów nie są rzadkością i dlatego nie wykluczają rozpoznania. Zatem Abouelela i Zohiery (2012) stwierdzają, że testy prowokacyjne pozostają ważne w diagnostyce TTS ze względu na nie dopuszczalny zakres wyników fałszywie ujemnych w badaniach elektrodiagnostycznych.

Wreszcie, zgodnie z McSweeney i Cichero (2012), należy wykonać zwykłe zdjęcia rentgenowskie w obciążeniu i/lub tomografię komputerową stopy i stawu skokowego w przypadku podejrzenia wpływów morfologicznych lub anomalii strukturalnych wynikających z nieprawidłowości kostnych. Omoumi i in. (2010) stwierdzają, że w praktyce wizualizacja komunikacji stawowej za pomocą MRI lub ultrasonografii może być trudna. Tomografia komputerowa (artrografia) z opóźnioną akwizycją okazała się cenną techniką wykrywania komunikacji stawowej między strukturami a stawem. Podsumowując, zaleca się, aby wszystkie testy były idealnie wykonywane obustronnie w celu zapewnienia odpowiedniej obserwacji i badania porównawczego stawu przeciwległego.

Istnieje szeroka gama wyników klinicznych, które można wykorzystać do oceny stanu stóp. W 2013 roku Kenneth J. i wsp. doszli do wniosku w swoich 10-letnich badaniach, że większość z nich była stosowana niespójnie. Spośród 139 wyników klinicznych najpopularniejsze były narzędzia do pomiaru wyników Amerykańskiego Towarzystwa Ortopedycznego Stopy i Stawu Skokowego (AOFAS), wzrokowo-analogowa skala bólu (VAS), ankieta zdrowotna Short Form-36 (SF-36), Indeks Funkcji Stopy (FFI) oraz Amerykańska Akademia Chirurgów Ortopedycznych (AAOS). Badanie podkreśliło potrzebę konsekwentnego stosowania responsywnego, trafnego, wiarygodnego i klinicznie istotnego narzędzia pomiaru wyników.

Jednym z narzędzi pomiarowych spełniających te wymagania jest Skala Zdolności Stopy i Stawu Skokowego (Foot and Ankle Ability Measure). Została ona opracowana w 2005 roku przez RobRoya i in. Obejmuje ona szeroki zakres schorzeń kończyn dolnych, a mianowicie podudzia, stopy i stawu skokowego. Przykładami są zapalenie rozcięgna podeszwowego, niestabilność stawu skokowego itp. Jej znaczenie kliniczne zostało zbadane przez Martina i in., a w poniższej tabeli podsumowano trafność, rzetelność i responsywność narzędzia.

Badanie

Ważne jest zebranie dokładnego wywiadu. Fizjoterapeuta powinien zapytać o następujące kwestie:

Mechanizm urazu – czy wystąpił uraz, przeciążenie?
Czas trwania i lokalizacja bólu i parestezji?
Osłabienie lub trudności w chodzeniu?
Ból pleców lub pośladków związany z objawami dystalnymi?
Ból nasila się, utrzymuje na tym samym poziomie czy ustępuje?

Kluczowe wyniki wywiadu:

Paraestezje lub pieczenie w obszarze dystalnych gałęzi nerwu piszczelowego
Długotrwałe chodzenie lub stanie często nasila ból u pacjenta
Dyzestezja (nieprawidłowe i nieprzyjemne uczucie) pojawia się w nocy i może zakłócać sen
Osłabienie mięśni
Obserwacja (obserwacja w stanie obciążenia i bez obciążenia)
Można zaobserwować zanik mięśni odwodziciela palucha
Sprawdzenie stabilności łuku stopy
Położenie kości skokowej i piętowej

Analiza chodu:

Ocena pod kątem nieprawidłowości (nadmierna pronacja/supinacja, chodzenie na zewnątrz stronie stopy, nadmierna inwersja/ewersja, chód przeciwbólowy itp.)

Badanie czucia

Sprawdzanie delikatnego dotyku, rozróżniania dwóch punktów
Ubytki w ukrwieniu nerwu piszczelowego tylnego

Palpacja:

Tkliwość palpacyjna pomiędzy kostką przyśrodkową a ścięgnem Achillesa
Bolesne u 60–100% chorych
Zakres ruchu (ROM)

Testy specjalne:

Test zgięcia grzbietowego i ewersji
Opukiwanie kanału stępu powoduje dystalne promieniowanie parestezji

Badania EMG:

Obecność izolowanego uszkodzenia nerwu piszczelowego w kanale stępu potwierdza pomiar prędkości przewodzenia nerwów czuciowych i ruchowych (NCV).

Prędkość przewodzenia czuciowego nerwów podeszwowych przyśrodkowych i bocznych. Najlepiej to zrobić, rejestrując sygnał z nerwu piszczelowego tuż nad troczkiem zginaczy i stymulując nerwy w sklepieniu stopy. W przypadku stosowania elektrod powierzchniowych, odpowiedzi na stymulację mają niską amplitudę.

Postępowanie fizjoterapeutyczne

Brakuje dowodów w literaturze naukowej dotyczących metod leczenia. Małe badania RCT (Rating Control) pomogłyby w znalezieniu skutecznych ćwiczeń rehabilitacyjnych lub innych metod leczenia dla pacjentów z zespołem cieśni stępu. W opublikowanych pracach opisano studia przypadków, ale brakuje empirycznych dowodów na ich skuteczność.

W tym czasie pacjenci, którzy nie reagują na fizjoterapię lub inne leczenie zachowawcze, są kierowani do lekarza w celu zastosowania podejścia chirurgicznego (np. dekompresji kanału stępu).

Leczenie zachowawcze

Wykonywanie masażu tkanek głębokich, mobilizacja nerwu, ćwiczenia rozciągające, wzmacniające podudzie i równoważne dla stopy
Okładanie lodem przez 10–20 minut w celu zmniejszenia obrzęku i bólu