Bark zamrożony

Definicja/Opis

Zamrożony bark, często nazywany zapaleniem torebki stawowej (AC), charakteryzuje się początkowo bolesnym, a później stopniowo ograniczonym zakresem ruchu czynnego i biernego.

Epidemiologia / Etiologia

Pato-etiologia zamrożonego barku jest jednak złożona i wieloczynnikowa, a ważną rolę odgrywają czynniki genetyczne i środowiskowe.

Zamrożony bark może być:

Pierwotny - Początek jest zazwyczaj idiopatyczny (pojawia się bez powodu)
Wtórny - Wtórny zamrożony bark może być wynikiem kilku czynników predysponujących. Na przykład, po operacji, po udarze i po urazie. W przypadku urazu może wystąpić zmieniony wzorzec ruchu w celu ochrony bolesnych struktur, co z kolei zmieni kontrolę motoryczną barku, zmniejszając zakres ruchu i stopniowo usztywniając staw.

Zamrożony bark jest bardziej powszechny….

U kobiet, ponieważ około 70% osób, u których występuje zamrożony bark, to kobiety.

Wśród osób w wieku 35-65 lat, ze współczynnikiem występowania około 2-5% w populacji ogólnej.

W populacji chorych na cukrzycę, ze współczynnikiem występowania 20% .

Jeśli dana osoba miała zamrożony bark (5-34% szans na wystąpienie go w przeciwległym barku w pewnym momencie). Jednoczesne obustronne zaangażowanie stwierdzono w około 14% przypadków.

Patologia

Proces chorobowy dotyczy torebki stawowej przednio-górnej, zachyłka pachowego i więzadła kruczo-ramiennego.

U pacjentów występuje tendencja do “zmniejszenia” stawu z utratą fałdu pachowego, ciasnej torebki przedniej i łagodnego lub umiarkowanego zapalenia błony maziowej, ale bez rzeczywistych zrostów. Przykurcz mm. stożka rotatorów obserwowano również u pacjentów z zamrożonym barkiem, co w znacznym stopniu przyczynia się do zmniejszonego zakresu ruchu obserwowanego u tej populacji.

Dowody sugerują, że występuje zapalenie błony maziowej, po którym następuje włóknienie torebki, w którym odkłada się kolagen typu I i III z późniejszym skurczem tkanek.

Zaobserwowano podwyższone poziomy cytokin w surowicy, które ułatwiają naprawę i przebudowę tkanek podczas procesów zapalnych.

W pierwotnych i niektórych wtórnych przypadkach zamrożonego barku wykazano, że cytokiny biorą udział w mechanizmie komórkowym prowadzącym do utrzymującego się stanu zapalnego i włóknienia.

Zakłada się, że istnieje nierównowaga między agresywną włóknieniem a utratą prawidłowej przebudowy kolagenu, co może prowadzić do usztywnienia torebki stawowej i struktur więzadłowych.

Charakterystyka/Objawy kliniczne

Pacjenci zgłaszający się z zamrożonym barkiem często zgłaszają początek z postępującym wzrostem bólu i stopniowym zmniejszeniem zakresu ruchu czynnego i biernego.

Jednym z głównych czynników jest utrata rotacji zewnętrznej (ER)

Pacjenci często mają trudności z pielęgnacją, wykonywaniem czynności nad głową, ubieraniem się. Zamrożony bark jest uważany za chorobę samoograniczającą się, a źródła podają, że objawy ustępują najwcześniej po 6 miesiącach do 11 lat. Niestety, u wielu pacjentów objawy mogą nigdy całkowicie nie ustąpić.

Literatura podaje, że zamrożony bark przechodzi przez trzy nakładające się fazy kliniczne

Faza ostra/zamrażania: Stopniowy początek bólu barku w spoczynku z ostrym bólem przy skrajnych ruchach i bólem w nocy z przerwaniem snu, który może trwać od 2 do 9 miesięcy.
Faza usztywniająca/zamrożona: Ból zaczyna ustępować, postępująca utrata ruchu GH w torebce stawowej. Ból jest widoczny tylko przy skrajnych ruchach. Ta faza może wystąpić około 4 miesięcy i trwać do około 12 miesięcy.
Faza ustąpienia/topnienia: Spontaniczna, postępująca poprawa zakresu ruchu funkcjonalnego, która może trwać od 5 do 24 miesięcy. Mimo to niektóre badania sugerują, że jest to stan samoograniczający się i może trwać do trzech lat. Chociaż inne badania wykazały, że do 40% pacjentów może mieć uporczywe objawy i ograniczenie ruchu przez okres dłuższy niż trzy lata. Szacuje się, że 15% może mieć uporczywy ból i długotrwałą niepełnosprawność. Skuteczne metody leczenia, skracające czas trwania objawów i niepełnosprawności, będą miały istotne znaczenie dla zmniejszenia zachorowalności.

Anatomiczne rozważania dotyczące zamrożonego barku

Podejrzewa się, że przestrzeń otaczająca staw GH zmniejsza się. Ponadto sugeruje się, że zmiany torebki stawowej są podobne do zmian, które zachodzą w dłoni z powodu przykurczu Dupuytrena. Może również dojść do pogrubienia i zwłóknienia stożka rotatorów w górnej części stożka, co z kolei powoduje przykurcze i zwłóknienie więzadeł GH. To skurczenie więzadła ramienno-łopatkowego wydaje się być tym, które robi największą różnicę..

Krótkie słowo o torebce: pozwala ona na około 2 do 3 milimetrów ruchu, co jest ważne dla stawu GH. Sama w sobie w niewielkim stopniu przyczynia się do stabilności stawu. Jednak ścięgna mięśni stożka rotatorów przyczepiają się do torebki. Dlatego dynamiczne działanie stożka rotatorów może mieć wpływ na napięcie wewnątrz torebki. Ogólnie rzecz biorąc, zarówno więzadła, jak i mięśnie przyczepiają się bezpośrednio do torebki, zapewniając pośrednie połączenie ze stabilnością stawu GH.

Ostatnią kwestią jest unaczynienie, które może zmieniać się lokalnie z powodu reakcji zapalnej, co można przypisać naszemu rozumieniu „zapalenia torebki”.

Wywiad z pacjentem

Silny komponent bólu nocnego
ból przy szybkim lub niekontrolowanym ruchu
dyskomfort podczas leżenia na dotkniętym barku
ból łatwo nasilający się przy ruchu
Ból może być w dowolnym miejscu od podstawy czaszki, od ramienia w dół do dłoni.

Fizjoterapia

Ostateczne leczenie zamrożonego barku pozostaje niejasne, mimo że zbadano wiele interwencji. W przypadku większości pacjentów zapisanie się na program fizjoterapii jest kluczem do powrotu do zdrowia.

Znaczenie edukacji pacjenta

W leczeniu zamrożonego barku edukacja pacjenta jest niezbędna, aby pomóc zmniejszyć frustrację i zachęcić do przestrzegania. Ważne jest podkreślenie, że chociaż pełny zakres ruchu może nigdy nie zostać odzyskany, stan ten ustąpi samoistnie, a sztywność znacznie zmniejszy się z czasem. Pomocne jest również udzielenie pacjentowi instrukcji i stworzenie odpowiedniego programu ćwiczeń domowych, który jest łatwy do przestrzegania, ponieważ codzienne ćwiczenia mają kluczowe znaczenie w łagodzeniu objawów

Techniki

Faza początkowa: ból, zamrażanie.

W tej fazie skupiamy się na łagodzeniu bólu i wykluczeniu innych potencjalnych przyczyn zamrożonego barku.

Bardzo delikatna mobilizacja barku, rozluźnianie mięśni, akupunktura, suche igłowanie i kinesiology taping w celu złagodzenia bólu mogą pomóc w tej bolesnej fazie zapalnej.

Zabiegi takie jak ciepłe okłady można wykonywać przed lub w trakcie zabiegu. Wilgotne ciepło stosowane w połączeniu z rozciąganiem może pomóc w poprawie.

Jak wspomniano, leczenie powinno być dostosowane do każdej osoby w oparciu o stadium choroby.

Lepsze wyniki uzyskano u pacjentów, którzy wykonywali proste ćwiczenia bezbolesne, zamiast intensywnej fizjoterapii

Druga faza: zamrożony

Delikatna i precyzyjna mobilizacja i rozciąganie stawu barkowego, techniki rozluźniania mięśni, akupunktura, suche igłowanie oraz ćwiczenia mające na celu przywrócenie zakresu ruchu i siły są stosowane w celu szybkiego powrotu do sprawności. Należy uważać, aby nie wprowadzać ćwiczeń o zbyt dużej intensywności. W szczególności techniki mobilizacji z ruchem wydają się najskuteczniejsze i skuteczniejsze niż same ćwiczenia rozciągające.

W drugiej fazie leczenia zaleca się ruch z mobilizacją i mobilizacje końcowego zakresu ruchu. Mobilizacja z ruchem może również korygować rytm łopatkowo-ramienny znacznie lepiej niż mobilizacja końcowego zakresu ruchu. Celem mobilizacji końcowego zakresu ruchu jest nie tylko przywrócenie zakresu ruchu w stawach, ale także rozciągnięcie przykurczonych struktur okołostawowych, podczas gdy mobilizacja z ruchem ma na celu przywrócenie bezbolesnego ruchu w stawach, w których występowało ograniczenie zakresu ruchu wywołane bólem.

Trzecia Faza: Topnienie

Zapewniamy progresję ćwiczeń, w tym ćwiczenia wzmacniające, aby kontrolować i utrzymywać zwiększony zakres ruchu.

Fizjoterapia jest najskuteczniejsza w tej fazie odmrażania. Postępy osiąga się przede wszystkim poprzez zwiększanie częstotliwości i czasu trwania rozciągania, przy jednoczesnym zachowaniu tej samej intensywności, tolerowanej przez pacjenta. Rozciąganie można wykonywać przez dłuższy czas, a liczbę sesji dziennie można zwiększyć. W miarę zmniejszania się poziomu wrażliwości pacjenta można wykonywać intensywniejsze rozciąganie.

Progresje

Techniki manualne i ćwiczenia powinny być progresywne dopiero w miarę zmniejszania się wrażliwości pacjenta. Reakcja pacjenta na leczenie powinna opierać się na łagodzeniu bólu, poprawie satysfakcji i poprawie funkcji, a nie na przywróceniu zakresu ruchu.

Postępowanie medyczne

Chociaż zapalenie torebki stawowej jest schorzeniem samoistnie ustępującym, ustąpienie objawów może trwać od dwóch do trzech lat, a niektórzy pacjenci mogą nigdy nie odzyskać pełnej sprawności ruchowej. Dlatego ważne jest leczenie bólu, utraty ruchomości i ograniczenia funkcji, a nie bierne obserwowanie.

Sugeruje się, aby podstawowe leczenie zamrożonego barku opierało się na fizjoterapii i środkach przeciwzapalnych.Iniekcje kortykosteroidów

Iniekcje kortykosteroidów są często stosowane w leczeniu stanu zapalnego, ponieważ uważa się, że stan zapalny jest kluczowym czynnikiem we wczesnych stadiach choroby. Iniekcje mają na celu zmniejszenie bolesnego zapalenia błony maziowej występującego w obrębie barku. Może to ograniczyć rozwój zwłóknienia i zrostów w obrębie torebki stawowej, potencjalnie skracając naturalny przebieg choroby. Dlatego uważa się, że są one bardziej przydatne we wczesnej, bolesnej i zamrożonej fazie choroby ze względu na udział stanu zapalnego, niż w późniejszych stadiach, gdy bardziej widoczne są przykurcze włókniste.

Ostatecznie wykazano, że zastrzyki z kortykosteroidów mają wskaźnik skuteczności od 44 do 80%, a szybka ulga w bólu i poprawa funkcji występują głównie w pierwszych tygodniach leczenia. Jest to leczenie pierwszego rzutu u pacjentów, u których ból jest dominującym problemem we wczesnych stadiach zamrożonego barku. Chociaż dostawowe wstrzyknięcie sterydów może być korzystne we wczesnej fazie, jego efekt może być niewielki i nietrwały i powinien być oferowany w połączeniu z fizjoterapią.

Zalecenia

Wstrzyknięcie w celu złagodzenia niepełnosprawności i bólu barku. Fizjoterapia w celu poprawy ruchu w bolesnej fazie zamrożenia.

Jeśli u pacjentów nie nastąpi poprawa w ciągu 3–6 tygodni po zastosowaniu samej fizjoterapii lub objawy pacjenta się nasilają, należy zaproponować im wstrzyknięcie kortykosteroidów.

Musimy również szczerze informować pacjentów o charakterze choroby, a także o czynnikach, które mogą nie być bezpośrednio uwzględnione w fizjoterapii (na przykład, jeśli pacjent choruje na cukrzycę, rekonwalescencja może potrwać dłużej i wymagać interwencji zespołu wielodyscyplinarnego). Kluczem do pomyślnego powrotu do zdrowia jest odpowiednie koordynowanie oczekiwań pacjenta.

Musimy rozważyć odpowiednią interwencję na odpowiednim etapie. Musimy jak najszybciej opanować poziom bólu. Jest to bardzo ważne i, co więcej, jeśli możemy podjąć działania, które pomogą pacjentom zasnąć, może to mieć ogromny wpływ na poziom bólu, a także na ich stan emocjonalny.

W fazie zamrażania leczenie powinno być ukierunkowane na łagodzenie bólu poprzez działania ukierunkowujące ból. W tej fazie zamrożonego barku zaleca się stosowanie NLPZ, fizjoterapii i iniekcji steroidowych. Gdy pacjent znajduje się w fazie zamrożonej, iniekcje nie są już wskazane, ponieważ stan zapalny choroby minął. Zamiast tego, jeśli objawy nie ustępują po leczeniu zachowawczym, a jakość życia jest obniżona, należy skupić się na bardziej agresywnym rozciąganiu lub uwolnieniu chirurgicznym.

Najważniejsze jest indywidualne dopasowanie planu leczenia do pacjenta, a także skupienie się na jakości ruchu, a nie na jego ilości.